Bien que les effets des écarts de longueur des membres (LLD) soient considérables, les options de gestion biomécanique de cette condition sont également vastes. À la lumière de cela, les panélistes expliquent leurs expériences d'évaluation optimale de la LLD et les composants des orthèses et des ascenseurs qu'ils utilisent pour traiter cette condition.

 

Q:

Selon vous, quelle est l'approche la plus efficace et la plus fiable pour évaluer une disparité de longueur des membres (LLD) ?

A:

Au début de sa pratique, Joseph D'Amico, DPM a utilisé des tests cliniques et radiographiques pour déterminer l'existence de LLD. Les niveaux de l'épine iliaque antérieure et postérieure, l'obliquité du bord pelvien, l'asymétrie des plis cutanés, l'asymétrie de la position d'appui calcanéenne et les amplitudes de mouvement, l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) ou les mesures de l'ombilic à la malléole médiale et les radiographies debout ont toutes été mesurées et/ou évalué.

 

"Ça vient avec l'expérience." « J'ai découvert qu'aucune de ces méthodes ne testait la symétrie des fonctions », déclare le Dr D'Amico. "Parce que l'analyse de la marche par observation s'est avérée être une mauvaise indication de la fonction du pied et des membres, j'ai commencé à utiliser l'analyse de la marche assistée par ordinateur pour examiner l'asymétrie des membres." 1,2

 

Le Dr D'Amico considère qu'une comparaison des paramètres temporels, des pressions plantaires et des trajectoires du centre de force sont les marqueurs les plus importants et les plus fiables. Pour ces tests, il dit qu'il préfère l'analyse de la marche assistée par ordinateur parce que d'autres approches diagnostiques ne peuvent pas évaluer les forces qui se produisent sous le pied et à l'intérieur de la chaussure. Selon le Dr D'Amico, les données de l'étude de la marche assistée par ordinateur aident les cliniciens à évaluer plus précisément si l'individu travaille de manière symétrique.

 

Le Dr D'Amico explique : "Comme les pneus d'une voiture, l'idée est d'avoir les deux roues alignées avec précision et de tourner au même rythme pendant la même durée, générant la même pression."

 

Selon Stanley Beekman, DPM, un examen plus approfondi est nécessaire que la simple mesure de la longueur des membres.

 

"La longueur d'une jambe par rapport à une autre est inutile à moins qu'elle ne soit comparée au reste du corps", explique le Dr Beekman.

 

Par exemple, si la jambe longue d'un patient est compensée par un dysfonctionnement innominé postérieur de l'articulation ilio-sacrée, il n'y a pas de déficit fonctionnel. Le Dr Beekman suggère d'évaluer les épines iliaques antéro-supérieures au sol dans des positions neutres et détendues, ainsi que les épines iliaques postérieures supérieures au sol dans des positions neutres et détendues, la dorsiflexion de la cheville et la démarche.

 

"J'inclus automatiquement la disparité de la longueur des jambes dans mon diagnostic différentiel si le patient a des problèmes unilatéraux de pied ou de jambe", explique R. Daryl Phillips, DPM.

 

Le Dr Phillips, quant à lui, insiste sur la nécessité d'une anamnèse complète. Il se renseigne sur les antécédents de maux de dos, d'épuisement musculaire, de douleurs articulaires sacro-iliaques et si les symptômes s'aggravent lorsqu'il se tient debout ou marche chez les patients qu'il soupçonne d'avoir une LLD. Si le patient répond oui, les podiatres doivent rechercher une disparité fonctionnelle ou anatomique de la longueur des jambes, selon le Dr Phillips.

 

En raison des difficultés à identifier correctement les points de repère requis, le Dr Phillips n'utilise plus de ruban à mesurer pour déterminer la longueur des segments de membre individuels. Au lieu de cela, il fait une évaluation sans mise en charge avec le patient en décubitus dorsal, puis place le tronc et les jambes de telle sorte qu'une ligne droite puisse être tracée du nez à travers le manubrium sternae jusqu'à la symphyse pubienne, ainsi qu'un point où le toucher les genoux ou les malléoles.

 

"Ensuite, avec une force égale sur les deux jambes, je vérifie si le bas des talons est au même niveau distal ou si l'un est plus distal que l'autre", explique le Dr Phillips. "Bien que ce ne soit pas une mesure exacte, cela montre une différence potentielle."

 

Le Dr Phillips demande ensuite au patient de se tenir confortablement debout et examine la hauteur de la voûte plantaire, la proéminence médiale des malléoles naviculaire et médiale et/ou l'éversion calcanéenne à la recherche d'une asymétrie. L'asymétrie dans la tension de l'espace poplité, qui indique si un genou est plus fléchi que l'autre, est également quelque chose qu'il recherche. Enfin, il examine la hauteur du bord pelvien pour l'égalité. Le Dr Phillips peut effectuer une étude radiographique de la différence de longueur des jambes avec le patient debout pour identifier les paramètres anatomiques spécifiques si l'examen physique révèle une différence de longueur des jambes.

 

Q:

Quelles variables considérez-vous lorsque vous décidez de traiter ou non un LLD ?

A:

Selon certaines études, plus de 90 % de la population présente un certain degré d'asymétrie des membres, explique le Dr D'Amico, qui ajoute que l'écart moyen est inférieur à un demi-pouce (1.1 cm) et que la plupart des gens peuvent facilement le corriger. .

3-5 Les symptômes asymétriques récurrents, en particulier ceux affectant le bas du dos, peuvent être une source d'inquiétude pour le patient dans les cas avec une LLD plus importante, selon le Dr D'Amico.

 

"Cela ne veut pas dire que des disparités de moins d'un demi-pouce n'entraîneront pas des forces et une symptomatologie asymétriques", explique le Dr D'Amico, "puisque, idéalement, tous les modèles mécaniques fonctionnent plus efficacement et utilisent le moins d'énergie lorsqu'ils fonctionnant de manière symétrique.

 

Il poursuit en déclarant que même de minuscules différences d'un huitième de pouce peuvent aggraver, maintenir ou déclencher une pathologie existante, en particulier dans des contextes stressants comme ceux que l'on trouve dans les sports à mouvements répétitifs comme la course. Dans l'ensemble, le Dr D'Amico croit que les pressions exercées sur le système musculo-squelettique et sa réponse indiqueront si la pathologie nécessite ou non des soins.

 

«Parce que la fonction symétrique est l'état idéal, la fonction asymétrique exige une étude, en particulier chez les individus actifs», explique le Dr D'Amico.

 

Les symptômes asymétriques et l'asymétrie qui les accompagne, selon le Dr Beekman, sont les variables déterminantes les plus essentielles pour le traitement d'un LLD.

 

"Si un patient a un syndrome cuboïde, une tendinite péronière, une entorse chronique de la cheville, une tendinite d'Achille, un syndrome de la bandelette iliotibiale ou une bursite trochantérienne, et que j'identifie une déficience structurelle ou fonctionnelle de ce côté, alors traiter l'asymétrie ferait partie du traitement", explique le Dr Beekman. "Cependant, si un équin se développe à la suite d'une jambe fonctionnellement courte, une compensation peut se développer qui imite les symptômes pronatoires de la jambe longue."

 

Le Dr Phillips croit que les maux de dos aggravés par la position debout ou la marche devraient être traités par une thérapie podiatrique.

 

« Je ne dis jamais aux patients que je peux guérir leur mal de dos ; au lieu de cela, je leur dis que je pourrais peut-être aider », explique le Dr Phillips.

 

Il poursuit en affirmant qu'il est essentiel de déterminer la cause fondamentale du problème avant de décider comment ou s'il faut y remédier. Cependant, si des symptômes sont présents, le Dr Phillips indique qu'un traitement est généralement nécessaire. Si un patient adulte ne présente aucun symptôme au dos, aux jambes ou aux pieds, il ne cherche généralement pas de traitement, mais le Dr Phillips pense qu'il s'agit d'un événement inhabituel.

 

Q:

Quelle est votre logique et votre méthodologie pour traiter avec LLD ? Comment utiliseriez-vous cette logique pour prescrire et fabriquer des orthèses pour ces patients ?

A:

Selon le Dr D'Amico, son objectif principal est de réaligner les composants osseux et des tissus mous du pied et de la cheville en combinant la prescription d'orthèses plantaires sur mesure avec l'étirement de la musculature tendue et le renforcement de la musculature faible. Cela est particulièrement vrai dans les cas de disparité fonctionnelle, qui est résolue une fois le réalignement et la fonction améliorée atteints.

 

Lorsque le Dr D'Amico remarque une asymétrie, il commence une thérapie de soulèvement de la chaussure en ajoutant un soulèvement du talon en feutre d'un quart de pouce au membre le plus court et en retestant le patient. Si la symétrie n'est pas atteinte, il ajoute un autre huitième de pouce avant de retester, jusqu'à un ascenseur de cinq huitièmes de pouce ou un ascenseur de talon d'un demi-pouce avec une semelle intérieure de pied complète d'un huitième de pouce. Le Dr D'Amico évalue le patient trois mois après avoir obtenu la symétrie. Il affirme que la plupart du temps, l'ascenseur peut être supprimé ou réduit en taille.

 

"Les liftings ne sont pas éternels", explique le Dr D'Amico, "puisque le corps a tendance à intégrer la mécanique induite par le lifting et s'efforce de recréer l'effet par lui-même chaque fois que possible."

 

Le Dr Beekman souligne la nécessité de déterminer le traitement en fonction des antécédents du patient et de l'évaluation de sa démarche, y compris quand se référer à un ostéopathe, un chiropraticien ou un physiothérapeute. Si aucun des spécialistes précités n'est accessible, un lifting du côté de l'épine iliaque postérieure supérieure basse peut être envisagé. Cependant, si l'asymétrie est causée par une contrainte vertébrale (comme on le voit par une asymétrie du niveau de la tête lors de la locomotion), le lifting aggravera le problème, selon le Dr Beekman. Selon le Dr Beekman, si les plaintes du patient ont une composante pronatoire, le lifting peut être inclus dans les orthèses.

 

Le Dr Beekman prescrit des orthèses si les épines iliaques supérieures antérieures et postérieures sont de niveau et deviennent inégales lorsque le patient est en position calcanéenne relâchée. Lors de la distribution des appareils, il s'assure que le bassin du patient est à niveau (ou au moins amélioré) lorsqu'il se tient dessus.

 

Le Dr Beekman poursuit : « Si les épines iliaques supérieures antérieures et postérieures sont hautes du même côté que le patient en position calcanéenne neutre, il existe un problème structurel de longueur des jambes qu'un lifting peut résoudre. Selon le Dr Beekman, la pronation est une compensation si les deux épines iliaques sont nivelées par une position calcanéenne relâchée. Selon le Dr Beekman, les orthèses sans soulèvement approprié entraîneront une pathologie proximale dans ce cas.

 

Le Dr Beekman déclare que le patient présente une dysfonction ilio-sacrée primaire si les épines iliaques supérieures antérieures et postérieures sont élevées sur les côtés opposés. Une subluxation latérale du talus est indiquée par une gêne du sinus du tarse du côté de l'épine iliaque postéro-supérieure basse.

 

Le Dr Beekman explique : « Il existe un point d'acupuncture appelé GB 40. » "J'utilise une injection dans le sinus du tarse et je tourne l'aiguille deux fois pour résoudre ce problème." Cela corrige fréquemment l'innominé postérieur de ce côté.

 

Il reconnaît que des exercices d'équilibre musculo-tendineux ou une référence à un ostéopathe, un chiropraticien ou un physiothérapeute peuvent être bénéfiques.

 

Le Dr Beekman utilise des élévateurs de talon et de semelle qui ne sont pas assez hauts pour produire une courbe vertébrale secondaire ou une rotation transversale pelvienne. Il affirme qu'un soulèvement du talon dans la chaussure peut aller d'un quart à un demi-pouce. Si cela ne soulage pas les symptômes, le Dr Beekman recommande qu'un cordonnier ajoute un soulèvement du talon à l'extérieur des chaussures et un soulèvement de la semelle inversement proportionnel à la quantité d'équin du patient.

 

L'étude radiologique debout, selon le Dr Phillips, peut révéler la longueur exacte des jambes ainsi que beaucoup de choses sur la fonction. Il souligne qu'une différence de longueur fonctionnelle des jambes peut être causée par des asymétries dans les angles de la hanche et de la jambe dans le plan coronal. Si le LLD est uniquement fonctionnel, il traite uniquement la fonction. Le Dr Phillips peut cependant donner un soulèvement supplémentaire sous le côté court s'il est anatomiquement correct.

 

Lorsque la petite jambe a moins de dorsiflexion de l'articulation de la cheville que la longue jambe, il utilise un talon élévateur. Si les deux côtés de l'articulation de la cheville ont une dorsiflexion égale, le Dr Phillips peut utiliser un ascenseur qui s'étend sur toute la longueur de la chaussure.

 

"C'est toujours une question de savoir si je dois utiliser l'élévateur à l'intérieur ou à l'extérieur de la chaussure", ajoute le Dr Phillips. «Un quart à un demi-pouce de soulèvement du talon peut normalement être logé dans la chaussure, en fonction de la profondeur de la chaussure. Plus d'un demi-pouce indique généralement que la chaussure doit être modifiée.

 

Le Dr Phillips dit que si la différence est inférieure à un demi-pouce et qu'il y a peu de pronation dans l'un ou l'autre pied, il peut simplement utiliser un ascenseur sur le côté court. Lorsque les patients compensent la LLD en pronationant davantage le pied sur la jambe longue que sur la jambe courte, il constate que l'excès de pronation sur le côté long ne s'autocorrige pas fréquemment lors du relèvement de la jambe courte.

 

« La majorité de ces personnes ont besoin d'un traitement orthétique supplémentaire », explique le Dr Phillips. "La plupart du temps, j'ajoute simplement le rehausseur à l'orthèse", explique le médecin, "afin que le patient n'ait pas à mettre des rehausseurs dans toutes ses chaussures."

 

Le Dr Beekman a précédemment travaillé à l'Ohio College of Podiatric Medicine en tant que professeur adjoint de podopédiatrie et de médecine sportive (maintenant le Kent State University College of Podiatric Medicine). En orthopédie podiatrique et en chirurgie podiatrique, il a été certifié par le conseil. Le Dr Beekman ne pratique plus la médecine.

 

Le Dr Phillips est directeur de la résidence en médecine et chirurgie podiatriques du Orlando Veterans Affairs Medical Center à Orlando, en Floride. Il est titulaire des diplômes de l'American Board of Foot & Ankle Surgery et de l'American Board of Podiatric Medicine. Le Dr Phillips est professeur clinique bénévole de médecine podiatrique au Collège de médecine de l'Université de Floride centrale. Il est également membre de l'American Society of Biomechanics.

 

Le Dr D'Amico est professeur et ancien président de la division d'orthopédie du New York College of Podiatric Medicine. Il est membre du Collège américain d'orthopédie du pied et de la cheville et membre de l'Académie américaine de médecine sportive podiatrique. Il est diplômé de l'American Board of Podiatric Medicine, membre du Collège américain d'orthopédie du pied et de la cheville et membre du Collège américain d'orthopédie du pied et de la cheville. Le Dr D'Amico est un praticien privé basé à New York.

 

1. Objectifs de l'évaluation CA Oatis Marche. Gait Analysis, édité par RL Craik et CA Oatis. Mosby, Saint-Louis, 1995 : 328.

 

2. Cavanaugh, l'interface chaussure-sol de P. Running. Symposium sur le pied et la jambe dans les sports de course, édité par RP Mack. Mosby, Saint-Louis, 1982 : 30-44.

 

3. Différence de longueur des membres : une enquête électrodynographique. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 dans J Am Podiatr Med Assoc.

 

Clés pour reconnaître et traiter la disparité de longueur des membres, D'Amico JC. La podologie aujourd'hui, vol. 27, non. 5, p. 66-75, 2014.

 

Différence de longueur des membres : diagnostic, importance clinique et prise en charge, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 dans J Am Podiatr Med Assoc.