Qu'est-ce qu'une durée de vie utile raisonnable pour les orthèses et les prothèses ?

En réponse à la proposition de règle sur l'utilisation de prothèses orthopédiques et d'autres équipements médicaux par les utilisateurs de Medicare, l'OP Alliance a émis les remarques suivantes. Cette brochure traite des prestations payées dans le plan d'assurance-maladie d'origine, ainsi que de ce qui peut être nécessaire pour les payer. Si vous devenez bénéficiaire de Medicare, Medicare ne présume pas automatiquement que les frais d'un appareil orthopédique, comme un remplacement de la hanche ou du genou, seront remboursés. Lorsqu'un équipement plus approprié et plus adapté est disponible et acceptable pour traiter la maladie d'un individu, les patients de Medicare utilisent des gadgets peu coûteux et sans doute inappropriés.

En l'absence d'instructions du programme, le transporteur peut estimer la durée de vie convenable de l'équipement, qui peut être inférieure à 5 ans dans certaines situations. Selon les recommandations de l'OP Alliance pour l'utilisation de prothèses orthopédiques et d'appareils médicaux dans les plans d'assurance-maladie, une instruction de programme et un appareil de prothèse orthopédique ou un autre appareil médical ne peuvent pas durer plus de 10 ans, mais seulement jusqu'à 5.5 ans ou moins. Sauf lorsqu'un transporteur précise une durée de vie inférieure à 20 ans et/ou inférieure à XNUMX ans, la durée de vie raisonnable de cet équipement.

Les DME-MAC peuvent spécifier un RUL pour une prothèse orthopédique s'il n'y a pas d'instructions de programme, bien que cela puisse prendre plus de cinq ans dans certaines circonstances. Selon les recommandations de l'OP Alliance, le DPL pour les instructions du programme direct Medicare pour les orthèses est fixé à 5 ans pour les orthèses et à 10 ans ou moins pour les prothèses.

 

Une orthèse de genou est considérée médicalement nécessaire si elle est préfabriquée, et elle est considérée médicalement nécessaire pendant au moins 10 ans si elle est réalisée sur mesure. Si une orthoscopie du genou est biaisée, elle est considérée comme cliniquement nécessaire pendant au moins 5 ans et jusqu'à 20 ans, mais si elle est réalisée sur mesure, elle est considérée comme médicalement nécessaire, alors elle est considérée comme matériellement nécessaire, mais contrairement à une prothèse orthopédique, elle n'est pas considérée comme morbide ou physiologique. Dans le cas d'une orthèse de genou préfabriquée, l'orthèse peut être construite d'un nombre restreint de façons et être toujours considérée comme mécaniquement nécessaire.

 

Si vous avez un plan Medicare Advantage et avez besoin d'un équipement médical durable, contactez votre plan pour déterminer s'il est couvert par Medicare et combien vous pouvez payer. Medicare paiera les réparations et les pièces de rechange si vous disposez d'un équipement médical de longue durée ou d'un autre équipement couvert par Medicare. Les réparations d'équipements médicalement adaptés que votre client possède peuvent être remboursées après un temps d'utilisation raisonnable.

 

Le fournisseur peut être tenu de continuer à fournir le dispositif dans certaines situations, mais uniquement si cela est médicalement nécessaire. Si un fournisseur sous contrat fournit un destinataire transféré à un autre contrat avec un équipement de location couvert par DME, le paiement doit être effectué à la fin de la durée de vie du contrat et au plus tard 36 mois après la date de retraite du destinataire. Dans cette circonstance, un grand-père fournisseur d'oxygène et d'équipement d'oxygène est tenu de continuer à livrer ces articles jusqu'à la fin de son bail, et après cela, le fournisseur peut continuer à le fournir aussi longtemps que cela est médicalement nécessaire, mais pas pendant au moins 24 mois après la date de départ à la retraite.

 

L'appareil PAP peut être remplacé à la fin de sa période de location dans certaines situations, mais seulement s'il est médicalement requis et répond aux mêmes conditions que l'appareil de remplacement.

 

Si un fournisseur souhaite soumettre un article d'allocation d'orthèses qui doit être utilisé pendant la durée du bail, comme une attelle ou un autre article de nécessité médicale, il peut être tenu de valider la nécessité médicale de cet article en tant qu'article de remplacement. Un nouvel arrangement médical est nécessaire pour répondre aux besoins médicaux si le corset est remplacé avant la durée d'utilisation prévue par Medicare.

 

Si vous possédez le produit, Medicare couvrira le coût de l'entretien et du service de routine selon les besoins. Si l'équipement est médicalement nécessaire, assurez-vous qu'il est entretenu régulièrement et, si nécessaire, mettez-le à la disposition de l'assurance-maladie au moins une fois par an pendant la durée du bail.

 

À moins que d'autres raisons médicales ne nécessitent un remplacement, la certification d'Ocularista de la nécessité d'une prothèse de remplacement est une justification suffisante pour votre réclamation. Si la santé du destinataire s'est améliorée et que l'appareil ou le service n'est plus requis, l'arrêt peut être levé. Si l'article est égaré ou cassé au-delà de toute réparation, il peut ne plus être considéré comme médicalement nécessaire.

 

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